ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN ASMA BRONCHIALE

Wednesday, October 12, 2011

A. PENGERTIAN ASMA

Asma adalah penyakit jalan nafas obstruktif intermitten, reversible dimana trachea dan bronchi berespon secara hiperaktif terhadap stimuli tertentu (Brunner and Suddarth, 2000; 611).
Asma adalah gangguan inflamasi kronik jalan nafas yang melibatkan berbagai sel inflamasi (Arief Mansjoer, 2000; 476).
Asma adalah penurunan fungsi paru dan hiperresponsivitas jalan nafas terhadap berbagai rangsang (Linda Juall Carpenito, 1999; 128).
Dari pengertian dapat disimpulkan bahwa asma adalah penyakit jalan nafas intermitten dan revesible dimana terjadi hiperresponsivitas yang melibatkan berbagai sel inflamasi.


B. ANATOMI FISIOLOGI
Saluran penghantar udara hingga mencapai paru-paru adalah hidung, faring, trachea, bronchus, bronchiolus, alveoli dan alveolus. Hidung merupakan salauran udara yang pertama, mempunyai 2 (dua) lubang, dipisahkan oleh sekat hidung atau septum nasi. Didalamnya terdapat bulu-bulu yang berguna untuk menyaring udara, debu dan kotoran-kotoran yang masuk dalam lubang hidung. Pada hidung terdapat beberapa sinus paranasalis yaitu sinus maxilaris pada rongga rahang atas, sinus frontalis pada rongga tulang dahi, sinus sphenoidalis pada rongga tulang baji dan sinus etmoid pada rongga tulang tapis. Pada hidung di bagian mukosa terdapat serabut-serabut syaraf atau reseptor pada syaraf penciuman disebut nervus olfaktorius
Faring adalah pipa berotot yang berjalan dari dasar tengkorak sampai persambungannya dengan esophagus pada ketinggian kartilago krikoid. Fungsi dari faring terutama untuk pernafasan, menelan, resonansi suara dan artikulasi.
Faring dapat dibagi 3 bagian utama yaitu : nasofaring (terletak di belakang hidung), orofaring (dibelakang mulut) dan hipoparing/ laringofaring (di belakang laring).
Ruang nasofaring yang relatif kecil terdiri dari atau mempunyai hubungan yang erat dengan beberapa struktur yang secara klinis mempunyai arti penting, yaitu:
1. Pada dinding posterior meluas ke arah kubah adalah jaringan adenoid.
2. Terdapat jaringan limfoid pada dindind faringeal lateral, dan pada resesus faringeus, yang dikenal sebagai fosa rosenmuller.
3. Torus tubariu, refleksi mukosa faringeal di atas bagian kartilago saluran tuba eustacius yang berbentuk bulat dan menjulang tampak sebagai tonjolan seperti ibu jari ke dinding lateral nasofaring tepat di atas perlekatan palatum mole.
4. Koana posterior rongga hidung.
5. Foramina karnial, yang terletak berdekatan dan dapat terkena akibat perluasan dari penyakit nasofaring, termasuk foramen jugulare yang dilalui oleh syaraf cranial glosofaringeus, vagus, dan asesorius spinalis.
6. Struktur pembuluh darah yang penting yang letaknya berdekatan termasuk sinus petrosus inferior, vena jugularis interna, cabang-cabang meningeal dari oksipital dan arteri faringeal asenden dan foramen hipoglosus yang dilalui syaraf hipoglosus.
7. Tulang temporalis bagian petrosus dan foramen laserum yamg terletak dekat bagian lateral atap nasofaring.
8. Ostium dari sinus-sinus sfenoid.

Trachea disokong oleh tulang rawan yang berbentuk sepatu kuda yang panjangnya ±5 inci. Tempat trachea bercabang menjadi bronchus disebut carina yang memiliki banyak syaraf yang dapat menyebabkan broncho spasme.bronchus kiri lebih panjang dan sempit merupakan kelanjutan dari trachea dengan sudut yang lebih panjang. Cabang utama bronchus kanan dan kiri menjadi bronchus lobaris dan bronchus segmentalis yang semakin kecil sampai dengan bronchus terminalis memiliki diameter 1 mm. Bronchiolus dikelilingi oleh otot polos sehingga ukurannya dapat berubah. Setelah bronchiolus terminalis terdapat asinus yang merupakan unit fungsional paru-paru yaitu tempat pertukara gas yang terdiri dari bronchiolus respiratorius, duktus alveolaris dan sakus alveolaris terminal. Asinus/lobulus primer memiliki garis tengah kira-kira 0,5-1 cm. Terdapat sekitar 23x percabangan mulai trachea sampai sakus alveolaris terminalis.
Guna pernafasan adalah:
1. Mengambil O2 yang kemudian dibawa oleh darah ke seluruh tubuh atau sel-selnya untuk mengadakan pembakaran.
2. Mengeluarkan CO2 yang terjadi sebagai sisadaripembakaran, kemudian dibawa oleh darah ke paru-paru untuk dibuang.
3. Menghangatkan dan melembabkan udara.
setelah udara di luar diproses di dalam hidung masih memerlukan perjalanan panjang menuju paru-paru atau alveoli. Pada laring terdapat epiglotis yang berguna untuk menutup laring sewaktu menelan, sehingga makanan tidak masuk ke trchea, sedangkan pada waktu bernafas epiglotis terbuka. Jika makanan masuk ke dalamlaring maka kita mendapat serangan batuk untuk menoba mengeluarkan makanan tersebut dari laring dan dibantu oleh adanya bulu-bulu getar silia yaitu gunanya untuk menyaring debu, kotoran dan benda asing. Adanya benda sing atau kotoran tersebut memberikan rangsangan kepada selaput lendir dan bulu-bulu getar sehingga terjadi bersin kadang terjadi batuk akibatnya benda asing tersebut bisa dikeluarkan melalui hidung dan mulut. Dengan kejadina tersebut di atas udara yang masuk ke dalam alat-alat pernafasan benar-benar bersih.
 

C. ETIOLOGI
1. Asma alergik/ektrinsik
Disebabkan oleh alergen, pasien dengan alergik biasanya mempunyai riwayat keluarga yang alergik dan riwayat medis masa lalu ekzema atau rinitis alergik
2. Asma idiopatik/non alergik/intrinsik
Diakibatkan oleh commom cold, infeksi traktus respiratorius, latihan, emosi dan polutan lingkungan.
3. Asma gabungan
Bentuk asma yang paling umum. Asma ini mempunyai karakteristik dari bentuk alergik maupun non alergik.
 
 
D. MANIFESTASI KLINIS
1. Bising mengi atau wheezing yang terdengar dengan atau tanpa stetoskop
2. Batuk produktif sering pada malam hari.
3. Nafas atau dada seperti tertekan.
Gejalanya bersifat paroksismal, yaitu membaik pada siang hari dan memburuk pada malam hari.
 
 
E. PATOFISIOLOGI
Asma adalah obstuksi jalan nafas difus reversible. Obstruksi disebabkan oleh satu atau lebih dari yang berikut ini:
1. Kontraksi otot-otot yang mengelilingi bronchi yang menyempitkan jalan nafas.
2. Pembengkakan membran yang melapisi bronchi.
3. Pengisian bronchi dengan mukus yag kental.
Selain itu,otot-otot bronchial dan kelenjar mukosa membesar, sputum yang kental, banyak dihasilkan dan alveoli menjadi hiperinflasi dengan udara terperangkap di dalam jaringan paru. Mekanisme yang pasti dari perubahan ini tidak diketahui, tetapi apa yang paling diketahui adalah keterlibatan sistem imunologis dan sistem syaraf otonom.



Anti bodi yang dihasilkan atau Ige kemudian menyerang dalam sel-sel mast dalam paru. Pemajanan ulang pada antigen menyebabkan ikatan antigen dengan anti bodi, menyebabkan pelepasan produk sel-sel mast seperti histamin, bradikinin dan prostaglandin serta anafilaksis dari substansi yang bereaksi lama (SRS-A). Pelepasan mediator ini dalam jaringan paru mempengaruhiotot polos dan kelenjar jalan nafas, menyebabkan bronchospasme, pembengkakan membran mukosa, dan pembentukan mukus yang sangat banyak.
Pada asma idiopatik atau non alergi, ketika ujung syaraf dalam jalan nafas dirangsang oleh faktor seperti infeksi, latihan, dingin, merokok, emosi dan polutan, jumlah asetil kolin yang dilepaskan meningkat menyebabkan bronchokontriksi juga merangsang pembentukan mediator kimiawi seperti di atas. Individu dengan asma dapat mempunyai toleransi rendah terhadap respon parasimpatis.

 
F. KLASIFIKASI ASMA
1. Asma alergik/ektrinsik
Disebabkan oleh alergen, pasien dengan alergik biasanya mempunyai riwayat keluarga yang alergik dan riwayat medis masa lalu ekzema atau rinitis alergik.
2. Asma gabungan
Diakibatkan oleh commom cold, infeksi traktus respiratorius, latihan, emosi dan polutan lingkungan.
3. Asma idiopatik/non alergik/intrinsik
Bentuk asma yang paling umum. Asma ini mempunyai karakteristik dari bentuk alergik maupun non alergik.
Klasifikasi derajat asma:
1. Intermitten mingguan
a. Gejala kurang 1x/minggu
b. Tanpa gejala di luar serangan
c. Serangan singkat
d. Fungsi paru asimtomatik dan normal di luar serangan
2. Persisten mingguan ringan
a. Gejala kurang 1/minggu, tapi kurang 1x/hari
b. Serangan dapat menggangu aktivitas dan tidur
3. Persisten sedang harian
a. Gejala harian
b. Menggunakan obat setiap hari
c. Serangan mengganggu aktivitas dan tidur
d. Serangan 2x/minggu, bisa berhari-hari
4. Persisten berat kontinue
a. Gejala terus-menerus
b. Aktivitas fisik terbatas
c. Sering serangan
G. KOMPLIKASI
1. Pneumotorak
2. Pneumodiatinum dan empisema subkutis
3. Atelektasis
4. Aspergilosis broncho pulmoner alergik
5. Gagal nafas
6. Bronchitis
7. Fraktur iga
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Spinometri
Pemeriksaan spinometri dilaukan sebelum dan sesudah pemberian broncho dilator hirup (inhaler/nebulizer). Golongan adenergik betha. Pemeriksaan spinometri selain penting untuk menegakkan diagnosis juga penting untuk menilai beratnya obstruksi dan efek pengobatan.
2. Uji provokasi bronchus
Untuk menunjukkan hipereaktivitas bronchus
3. Pemeriksaan sputum
Sputum eosinofil sangat karakteristik untuk asma.
4. Pemeriksaan eosinofil total
Jumlah eosinofil total dalam darah sering meningkat pada pasien asma, pemeriksaan ini juga dapat dipakai sebagai patokan untuk menentukan cukup tidaknya dosis kortikosteroid yang dibutuhkab pasien asma.
5. Uji kulit
Tujuan uji kulit adalah untuk menunjukkan adanya antibodi igE dalam tubuh.
6. Pemeriksaan kadar ige total dan igE spesifik dalam sputum
Kegunaan pemeriksaan igE total hanya untuk menyokong adanya atopi. Pemeriksaan ige spesifik lebih bermakna bila dilakukan bila uji kulit tidak dapat dilakukan atau hasilnya kurang dapat dipercaya.
7. Foto dada
Dilakukan untuk menyingkirkan penyebab lain obstruksi saluran nafas dan adanya kecurigaan terhadap proses patologis di paru atau komplikasi asma.
8. Analisa gas darah
Pemeriksaan ini hanya dilakukan pada asma yang berat
I. DAMPAK ASMA TERHADAP SISTEM TUBUH
1. Sistem pernafasan
Penyempitan saluran nafas mengakibatkan nafas cepat dan dangkal, tachipneu dan dipsneu serta penggunaaan otot-otot aseroris. Akumulasi sekret dapat menyebabkan batuk.
2. Sistem cardiovaskuler
Tidak adekuatnya O2 dalam darah yang masuk ke dalam jantung menyebabkan tachicardi dan tekanan darah menurun.
3. Sistem gastrointestinal
Dengan penurunan kadar O2 dalam darah merangsang nervus vagus untuk mengeluarkan asetil kolin, merangsang lambung, sekresi asam lambung meiningkat maka akan terjadi mual.
4. Sistem muskuloskeletal
Menurunnya kadar O2, suplai O2 ke jaringan berkurang sehingga metabolisme tidak adekuat, pembentukan energi berkurang, klien lelah dan lemah.
5. Sistem persyarafan
Tidak adekuat kadar O2 ke otak akan menyebabkan gelisah, bingung sampai somnolen, bila batuk dan sesak akan merangsang ras sehingga terjadi gangguan tidur.
6. Aspek psikologi
Serangan asma menyebabkab klein harus selalu waspada dan berusaha menjauhkan diri dari pencetus, bila serangan tidak dapat dihindari maka klien akan merasa seperti dicekik.
J. PENATALAKSAAN MEDIK
1. Epineprin (adrenalin, aminopilin, kortikosteroid)
2. Nebulasi aerosol
3. Ventilasi mekanik
4. Bronchoscopi
5. Fisiotherapi, purslip breathing

K. ASUHAN KEPERAWATAN
Menurut Wolf dan Weltzel, proses keperawatan adalah serangkaian perbuatan atau tindakan untuk menetapkan, merencanakan dan melaksanakan pelayanan keperawatan dalam rangka membantu klien untuk mencapai dan memelihara kesehatannya seoptimal mungkin. Tindakan keperawatan tersebut dilaksanakan secara berurutan, terus menerus, saling berkaitan dan dinamis (Nasrul E., 1995: 2).
Adapun proses keperawatan ini terdiri dari 5 tahap yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah – masalah kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien baik fisik mental, sosial dan lingkungan (Nasrul E., 1995: 18).
a. Pengumpulan data
1) Identitas
a) Identitas Klien
Meliputi nama, umur (lebih banyak ditemukan pada usia lebih dari 40 tahun), jenis kelamin (lebih banyak laki-laki dari pada perempuan),agama, pendidikan, pekerjaan, status marital, suku/bangsa, tanggal masuk RS, tanggal pengkajian, no. RM, diagnosa medis dan alamat.
b) Identitas Penanggung Jawab
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien dan alamat.
2) Riwayat Kesehatan
a) Riwayat kesehatan sekarang
 Keluhan utama saat masuk rumah sakit
Menjelaskan keluhan yang menceritakan tentang kronologis awalnya klien merasakan penyakitnya hingga klien dibawa ke RS. Umumnya klien datang dengan keluhan adanya sesak.
 Keluhan utama saat dikaji
Keluhan yang dirasakan oleh klien pada saat dikaji lalu dikembangkan dengan metoda PQRST. Keluhan utama biasanya ditemukan pada klien dengan asma bronchiale adalah sesak nafas
b) Riwayat kesehatan dahulu
Biasanya akan didapat riwayat serangan asma sebelumnya, kebiasaan merokok, alergi terhadap sesuatu

c) Riwayat kesehatan keluarga
Pada klien gagal jantung perlu ditanyakan pada keluarganya apakah dari keluarga ada yang mengalami penyakit jantung, hipertensi, gaya hidup penuh stres dan diet tinggi lemak. Kaji juga tentang riwayat penyakit menular infeksi seperti TB dan hepatitis. Bila ada cantumkan dalam genogram.
3) Pola aktifitas sehari – hari
Membandingkan pola kehidupan sehari – hari sebelum sakit dan setelah sakit
a) Nutrisi
Biasanya klien mengeluh tidak ada nafsu makan karena mual dan merasa ingin muntah. Porsi makan habis sedikit karena peurt terasa lebih cepat kenyang. Selain itu juga tanyakan pada klien mengenai frekuensi, menu, porsi, jumlah cairan dan jenis cairan yang dikonsumsi.
b) Eliminasi
BAB frekuensinya tidak teratur bahkan bisa sampai konstipasi, disamping itu perlu dikaji adanya kelelahan saat mengedan. BAK
biasanya sedikit – sedikit kecuali bila klien telah mendapatkan diuretik.
c) Istirahat tidur
Biasanya klien dengan gagal jantung akan mengalami gangguan istirahat tidur karena sesak, selain itu perlu dikaji adanya lingkaran hitam disekitar mata tanyakan lamanya tidur tiap hari dan kebiasaan sebelum tidur.
d) Personal hygiene
Biasanya klien tidak dapat melakukan personal hygiene sendiri karena merasa lemah dan lelah.
4) Pemeriksaan fisik
Dilakukan dengan cara insfeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi, meliputi:
a) Keadaan umum berupa penampialan klien, tanda – tanda vital: tensi naik, tachikardi, HR gallop, suhu normal/turun, RR dipsnea.
b) Pemeriksaan fisik per system:
 Sistem Pernapasan
Dypsnea, pasien mengalami batuk yang terjadi sewaktu effert/tidur, cepat lelah, dari auskultasi paru-paru ronchi danrales, pasien juga mengalami paroksismal nokturnal dypsnea, tempat retraksi dan otot-otot pernafasan tambahan, perkusi redup (adanya cairan pada paru).
 Sistem Kardiovaskuler
Terjadi peningkatan tekanan vena sentral ditandai dengan peningkatan vena jugularis. Tedapat pelebaran ictus cordis bergeser ke kiri sampai ke linea aksilaris anterior karena adanya hipertropi dari ventrikel kiri. Frekuensi nadi meningkat, terdapat irama gallop dan suara murmur. Akral teraba dingin, tampak sianotik, CRT lebih dari 3 detik dan terdapat clubbing finger.
 Sistem Gastrointestinal
Ditemukan ascites dan pembesaran hepar, klien mengeluh tidak nafsu makan, mual, muntah, bising usus lemah, cepat kenyang, dan adanya nyeri tekan pada daerah epigastrium. Kaji juga terhadap adanya penurunan berat badan secara signifikan.
 Sistem Integument
Terdapat oedema ekstremitas atau seluruh tubuh, sianosis, diaphoresis, akral dingin, CRT lebih dari 3 detik.
 Sistem Muskuloskeletal
Terdapat kelemahan otot, kekuatan otot kurang dari 5, pada umumnya klien mengeluh lemah setelah beraktivitas.
 Sistem Perkemihan
Penurunan pola berkemih, urine berwarna pekat, nokturia, oliguri (sirkulasi retensicairan akan targanggu). Nilai laboratorium ureum kreatinin dan elektrolit meningkat.
 Sistem Persyarafan
Akan didapatkan keluhan pusing, kelemahan badan, dan dengan hipoksia berat terjadi penurunan kesadaran.
 Sistem Endokrin
Proses ADH akan menimbulkan dampak berupa penurunan output, proses antidiuretik hormon akan menimbulkan adanya peningkatan Na urine.
5) Aspek Psikologis
a) Gambaran diri
Bagaimana klien memandang dirinya, pandangan yang realistik terhadap dirinya, menerima atau menyukai bagian tubuh. Biasanya
klien tidak menerima dengan keadaan atau perubahan yang terjadi pada dirinya.
b) Ideal diri
Bagaimana perilaku klien tentang harus berperilaku yang diharapkan dan keinginan dari klien dengan keadaan klien saat ini, cita – cita sekarang dan yang akan datang, misalnya klien mempunyai keinginan untuk cepat sembuh.
c) Harga diri
Penilaian pribadi terhadap hasil yang dicapai dengan menganalisa seberapa jauh perilaku memenuhi ideal diri. Pada pengkajian biasanya klien tampak ragu – ragu dan ketidakpastian diri, membenci atau menolak diri sendiri.
d) Peran diri
Pada pengkajian biasanya klien mengeluh perannya dirumah ataupun aktivitas sehari – hari merasa terganggu.
e) Identitas diri
Kesadaran klien akan dirinya sendiri yang bersumber dari observasi dan penilaian, pengakuan terhadap jenis kelamin sendiri.
6) Aspek Sosial
Kaji tentang hubungan klein dalam keluarga terhadap hospitalisasi, pekerjaan dan perubahan kondisi klien.mengenai penyakitnya.
7) Aspek Spiritual
Kaji tentang hubungan klien dalam keluarga terhadap hospitalisasi, pekerjaan dan perubahan kondisi klien.
8) Pemeriksaan penunjang
Laboratorium : Peningkatan ureum kreatinin, pada urine kemungkinan proteinuria, pada analisa gas darah menyatakan penurunan tekanan oksigen dikarenakan gangguan pada difusi, kadar HDL, trigliserida, kolesterol total dan nilai glukosa meningkat.
Radiologi : Pada foto rontgen dada, terlihat adanya kardiomegali, terutama ventrikel kiri. Juga ditemukan adanya bendungan paru dan efusi pleura
Elektrokardiograf : Ditemukan adanya sinus takikardia, aritmia atrial dan ventrikel, kelainan segmen ST dan gelombang T dan gangguan konduksi intraventrikular. Kadang-kadang ditemukan voltase QRS yang rendah, atau gelombang Q patologis, akibat nekrosis miokard.
Ekokardiografi : Tampak ventrikel kiri membesar, disfungsi ventrikel kiri, dan kelainan katup mitral waktu diastolik, akibat complience dan tekanan pengisian yang abnormal.
Bila terdapat insufisiensi trikuspid, pergerakan septum menjadi paradoksal. Volume akhir diastolik dan akhir sistolik membesar dan parameter fungsi pompa ventrikel, fraksi ejeksi (EF) mengurang. Penutupan katup mitral terlambat dan penutupan katup aorta bisa terjadi lebih dini dari normal. Trombus ventrikel kiri dapat ditemukan dengan pemeriksaan 2D-ekokardiografi, juga aneurisma ventrikel kiri dapat disingkirkan dengan pemeriksaan ini.
Radionuklear : Pada pemeriksaan radionuklear tampak ventrikel kiri disertai fungsinya yang berkurang.
Sadapan jantung : Pada sadapan jantung ditemukan ventrikel kiri membesar serta fungsinya berkurang, regurgitasi mitral dan atau trikuspid, curah jantung berkurang dan tekanan pengisian intraventrikular meninggi dan tekanan atrium meningkat.
Bila terdapat pula gagal ventrikel kanan, tekanan akhir diastolik ventrikel kanan, atrium kanan dan desakan vena sentralis akan tinggi. Dengan angiografi ventrikel kiri dapat disingkirkan dana neurisma ventrikel sebagai penyebab gagal jantung.
b. Analisa data
Analisa data adalah kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah keperawatan klien.
2. Diagnosa Keperawatan
Menurut Yura diagnosa keperawatan adalah pernyataan atau kesimpulan yang diambil dari pengkajian status kesehatan klien/pasien (Nasrul E., 1995: 26).
Diagnosa keperawatan yang muncul:
a. Gangguan oksigenasi ventilasi berhubungan dengan:
1) Penyempitan jalan nafas
2) Obstruksi jalan nafas oleh sekresi
3) Spasme bronkhus
b. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual atau muntah.
c. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan terakumulasinya secret di jalan nafas.
d. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya imunitas.
3. Perencanaan
Perencanaan keperawatan adalah menyusun rencana tindakan keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan pasien.
a. Gangguan oksigenasi ventilasi berhubungan dengan:
1) Penyempitan jalan nafas
2) Obstruksi jalan nafas oleh sekresi
3) Spasme bronchus
Tujuan: Ventilasi adekuat
Kriteria hasil:
1) Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat dengan GDA dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernapasan.
2) Berpatisipasi dalam program pengobatan dalam tingkat kemampuan atau situasi.
Intervensi Rasional
1. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan, catat penggunaan otot assesoris, warna bibir, kemampuan berbicara.
1. Berguna dalam evaluasi derajat distress pernapasan dan atau kronisnya proses penyakit.
2. Tinggikan kepala tempat tidur, Bantu klien untuk memilih posisi yang mudah untuk bernafas. Dorong nafas dalam perlahan atau nafas bibir sesuai kebutuhan/toleransi individu.
2. Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi dan latihan nafas untuk kolaps jalan nafas dan dipsneu, dan jalan nafas.
3. Kaji atau awasi secara rutin kulit dan warna membrane mukosa.
3. Sianosis mungkin perifer (terlihat pada kuku) atau sentral (terlihat sekitar bibir atau daun telinga). Keabu – abuan dan sianosis sentral mengindikasikan beratnya hipoksemia.
4. Dorong mengeluarkan sputum, lakukan pengisapan bila diindikasikan.
4. Kental, tebal, dan banyak sekresi adalah sumber utama gangguan pertukaran gas pada jalan nafas kecil. Pengisapan dibutuhkan bila batuk tidak efektif.
5. Auskultasi bunyi nafas, catat area penurunan aliran udara dan atau bunyi tambahan
5. Bunyi nafas mungkin redup karena penurunan aliran udara atau area konsolidasi. Adanya mengi mengindikasikan spasme bronchus atau tertahannya secret. Krekel basah menyebar menunjukan cairan padea interstisial atau dekompensasi jantung.
6. Palpasi fremitus
6. Penurunan getaran fibrasi diduga ada pengumpulan cairan atau udara terjebak
7. Awasi tingkat kesadaran atau status mental. Selidiki adanya perubahan
7. Gelisah dan ansietas adalah manifestasi umu pada hipoksia. Gda memburuk disertai bingung atau somnolen menunjukan disfungsi serebral yang berhubungan dengan hipoksemia
8. Evaluasi tingkat toleransi aktivitas. Berikan lingkungan tenang dan nyaman. Batasi aktivitas klien atau dorong untuk tidur/istirahat di kursi pada fase akut. Mungkin klien melakukan aktivitas secara bertahap dan tingkatkan sesuai toleransi individu.
8. Istirahat diselingi aktifitas perawatan masih penting dari program pengobatan. Namun, program latihan ditunjukkan untuk meningkatkan ketahanan dan kekuatan tanpa menyebabkan dipsneu berat, dan dapat meningkatkan rasa sehat
9. Berikan oksigen tambahan yang sesuai dengan indikasi hasil GDA dan toleransi klien
9. Dapat memperbaiki/mencegah memburuknya hipoksia
b. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual atau muntah.
Tujuan: Kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil:
1) Peningkatan berat badan menuju tujuan yang tepat
2) Menunjukkan perilaku atau perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan atau mempertahankan berat yang tepat
Intervensi Rasional
1. Kaji kebiasaan diet, masukan makanan saat ini. Catat derajat klesulitan makan, evaluasi berat badan dan ukuran tubuh
1. Klien dengan distress pernafasan akut sering anoreksia karena dispneu, produksi sputum dan obat
2. Berikan makan porsi makan sedikit tapi sering
2. Membantu menurunkan kelemahan selama waktu makan dan memberikan kesempatan untuk meningkatkan masukan kalori total
3. Hindarkan makanan penghasil gas dan minuman karbonat
3. Dapat menghasilkan distensi abdomen yang mengganggu nafas abdomen dan gerakan diafragma, dan dapat meningkatkan dipsneu
4. Hindari makanan yang sangat panas atau sangat dingin
4. Suhu ekstrem dapat mencetuskan/ meningkatkan spasme batuk
5. Timbang berat badan sesuai indikasi
5. Berguna untuk menentukan kebutuhan kalori, menyusun tujuan berat badan, evaluasi keadekuatan rencana
c. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan terakumulasinya secret di jalan nafas.
Tujuan: Bersihan jalan nafas efektif
Kriteria hasil:
1) Mengidentifikasi/menunjukan perilaku mencapai bersihan jalan nafas.
2) Menunjukan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih, tak ada dispneu, sianosis.
Intervensi Rasional
1. Kaji frekuensi/kedalaman pernafasan dan gerakan dada.
1. Takhipnea, pernafasan dangkal, dan gerakan dada tidak simetris sering terjadi karena ketidak nyamanan gerakan dinding dada dan atau cairan paru
2. Auskultasi area paru, catat area penurunan tak ada aliran udara dan bunyi nafas adventusius, mis: krekels, mengi, ronki
2. Beberapa derajat spsme brongkhus terjadi dengan obstruksi jalan nafas dan dapat atau tudak dimanifestasikan adanya bunyi nafas adventisius
3. Catat adanya distress pernafasan, ansietas, gelisah, penggunaan otot Bantu pernafasan
3. Disfungsi pernafasan adalah variable yang tergantung pada tahap proses kronis selain proses akut yang menimbulkan perawatan di rumah sakit, misal infeksi, reaksi alergi
4. Kaji pasien untuk posisi nyaman, mis: peninggian kepala tempat tidur, duduk pada sandaran tempat tidur
4. Peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernafasan dengan menggunakan gravitasi
5. Pertahankan polusi lingkungan minimum mis: debu, asap dan bulu bantal yang berhubungan dengan kondisi individu
5. Pencetus tipe reaksi alergi pernafasan yang dapat mentriger episode akut
6. Dorong atau Bantu klien latihan nafas abdomen atau bibir
6. Memberikan pasien beberapa cara untuk mengatasi dan menggontrol dispneu
7. Tingkatkan masukan cairan sampai 3000 ml/hari sesuai toleransi jantung. Memberikan air hangat. Anjurkan masukan cairan antara makan, sebagai pengganti makan
7. Hidrasi membantu menurunkan kekentalan secret, mempermudah penggeluaran
8. Berikan obat bronchodilator
8. Menurunkan otot halus dan menurunkan kongesti local, menurunkan spasme jalan nafas, mengi dan produksi mukosa
9. Berikan humidifikasi tambahan misal: nebulizer ultranik, humidifier aerosol ruangan
9. Kelembaban menurunkan kekentalan secret, mempermudah pengeluaran dan dapat membantu menurunkan/ mencegah pembentukan mukosa tebal pada bronchus
d. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya imunitas.
Tujuan: infeksi tidak terjadi
Kriteria hasil:
1) Menyatakan pemahaman penyebab/factor risiko indivdu
2) Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah/menurunkan resiko infeksi
3) Menunjukan teknik, perubahan pola hidup untuk meningkatkan lingkungan yang aman
Intervensi Rasional
1. Pantau suhu badan klien
1. Demam terjadi karena infeksi atau dehidrasi
2. Kaji pentingnya latihan nafas, batuk efektif, perubahan posisi sering, dan masukan cairan adekuat
2. Aktifitas ini meningkatkan mobilisasi dan pengeluaran secret untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi paru
3. Observasi warna, karakter, bau sputum
3. Secret berbau, kuning atau kehijauan menunjukkan adanya infeksi paru
4. Dorong keseimbangan antara aktifitas dan istirahat
4. Menurunkan konsumsi atau kebutuhan keseimbangan oksigen dan memperbaiki ketahanan klien terhadap infeksi, meningkatkan penyembuhan
5. Diskusikan kebutuhan asupan nutrisi adekuat
5. Malnutrisi dapat mempengruhi kesehatan umum dan menurunkan ketahanan terhadap infeksi
4. Pelaksanaan/Implementasi
Pelaksanaan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah tersusun pada tahap perencanaan (Nasrul E.,1995 : 40). Pada tahap ini dilakukan pelaksanaan dari perencanaan keperawatan yang disesuaikan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal.
5. Evaluasi
Merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana mengenai kesehatan klien yang disesuaikan dari tujuan yang telah ditetapkan serta dilakukan secara berkesinambungan dengan melibatkan klien, keluarga dan tim kesehatan lain. (Nasrul E., 1995 : 5).

No comments:

Post a Comment

 

IKLAN

Download ASUHAN KEPERAWATAN GRATIS DI

www.duniaaskep.com


Most Reading